がん研有明友の会

入会のお申し込み

ご入会を希望される方は、「がん研有明友の会」会則をご承認の上、必要事項をご入力ください。
併せて年会費の払込みをお願いいたします。ご入金を確認次第「会員証」をお送りいたします。

がん研有明友の会 会則

お申し込みフォーム

お名前
フリガナ
性別
男性 女性
生年月日の元号
明治 大正 昭和 平成
生年月日
郵便番号
-
都道府県
ご住所
電話番号
FAX番号
E-mail

(確認のため、再度ご入力ください)
がん研有明病院での受診の有無
有り 無し
有明友の会ご入会申込みのきっかけは?
がん研有明病院内掲示ポスター又はパンフレット
がん研究会のホームページ
知人の勧め  紹介者
その他
入金方法
法人・団体の場合 担当部署
法人・団体の場合 担当者名
がん研有明友の会 会則
同意する

※ご記入いただきました個人情報は規約に基づき厳重に使用・管理させていただきます。

facebook