がん研有明友の会

ご入会を希望される方は、「がん研有明友の会」会則をご承認の上、必要事項をご入力ください。
併せて年会費の払込みをお願いいたします。ご入金を確認次第「会員証」をお送りいたします。
会費のご入金後、1週間程度過ぎても資料等が届かない場合は友の会事務局までお問い合わせください。

	がん研有明友の会会則

お名前＊	（法人・団体の場合は事業所名）
フリガナ＊
性別＊	男性女性
生年月日の元号＊	明治大正昭和平成
生年月日＊	年月日
郵便番号＊	-
都道府県＊
ご住所＊
電話番号＊
FAX番号
E-mail＊	（確認のため、再度ご入力ください）
がん研有明病院での受診の有無	有り無し
有明友の会ご入会申込みのきっかけは？	がん研有明病院内掲示ポスター又はパンフレットがん研有明友の会のホームページ知人の勧め　紹介者がん研有明友の会のFacebook インフォメーショデスク活動その他
入金方法＊
法人・団体の場合担当部署
法人・団体の場合担当者名
がん研有明友の会会則＊	同意する

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